GK
	WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU		

Nazwisko, imię ............................................		         ……............, dnia………..................
Adres ...........................................................
.....................................................................
Telefon ........................................................
Burmistrz Dębna
ul. Marsz. J. Piłsudskiego 5
74-400 Dębno

1.Imię i nazwisko wnioskodawcy ...........................................................................................

2.Adres zamieszkania ..............................................................................................................

3.Wnoszę / wnosimy * o zamianę zajmowanego / lokalu mieszkalnego / socjalnego* 
    nr ….. przy ul. …...………………….…….......…… w ……………………..…..……, na     
    lokal mieszkalny / socjalny* nr ….. przy ul. ………….........… w………….……….……  

4.We wnioskowanym lokalu mieszkać będą :	           Stopień pokrewieństwa 
                                                                                            i rok urodzenia:
   1. ..................................................................................       ....................................................... 
   2. ..................................................................................       .......................................................
   3. ..................................................................................      ........................................................
   4.  .................................................................................      ........................................................
   5. ..................................................................................      ........................................................
   6. ..................................................................................      ........................................................
   7. ...................................................................................       ......................................................
					Potwierdza Ewidencja Ludności:
5.  Oświadczenie o dochodach:
Dotyczy osób wnioskujących o lokal socjalny.

Oświadczam, że w okresie ostatnich sześciu miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku dochody moje i członków mojej rodziny, dla której wnioskuję o zawarcie umowy najmu wynosiły: ………………zł /średni, miesięczny dochód na 1 członka rodziny. 

6. Prośbę swą uzasadniam / uzasadniamy* następująco: .....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 

……………….., dnia ................................                                 ….........................................
                                                                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy)
7. WYPEŁNIA  ZARZĄDCA
Najemcą lokalu przy ul. ..................................................., z którego ubiega się wnioskodawca
Jest Pan/i.......................................................................................................................................
Mieszkanie (właściwe zakreślić):
•	Położone w budynku mieszkalnym przeznaczonym do rozbiórki, remontu kapitalnego*.
•	Jest rozkładowe, przechodnie, kondygnacja (I, II, III, parter, oficyna).
•	Składa się z:................ pokoi o pow. m2 każdego pokoju: I ..................., II ..................., 
III .................., IV ...................., V ..................., IV ...................., razem pow. mieszkalna………………..m2 kuchni nr I ...................., nr II .................., i innych pomieszczeń pomocniczych (wymienić jakie) ................................................................. obejmuje pow. użytkową .................................... m2 
Mieszkanie samodzielne – wspólne* rozkładowe – nie rozkładowe*/
w dyspozycji urzędu miasta (gminy) – spółdzielcze lokatorskie – własnościowe*
w domu jednorodzinnym – stanowiące odrębną nieruchomość* front – oficyna*
Wyposażenie lokalu: instalacja wodociągowa, instalacja ciepłej wody, instalacja kanalizacyjna, instalacja w. c. ,instalacja gazowa, ogrzewanie piecowe, ogrzewanie centralne – etażowe, łazienka /bez urządzeń kąpielowych/,inne pomieszczenia i urządzenia techniczne* .......................................................................................................................................................

Informacja o opłatach:
1. brak zaległości*
2. zaległości na dzień....................wynoszą .........................................................zł, 

             ……………………………………….
                                    (podpis pracownika, pieczęć zarządcy)

Oświadczam(-y), że znany jest mi / nam* stan techniczny wnioskowanego lokalu i nie zgłaszam(-y) do niego żadnych zastrzeżeń oraz zobowiązuję(-emy) się do wykonania wszelkich koniecznych napraw przedmiotu najmu we własnym zakresie, na własny koszt 
i ryzyko, bez prawa zwrotu poniesionych na ten cel nakładów, zarówno w czasie trwania stosunku najmu jak i po jego zakończeniu i jednocześnie zrzekam(-y) się wszelkich roszczeń z tego tytułu.

Oświadczam(-y), że nie posiadam(-y) tytułu prawnego do innego budynku lub lokalu mieszkalnego oraz, że zostałem(-am) pouczony(-a) / zostaliśmy pouczeni* o treści przepisu art. 11 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego.

Ponadto, zobowiązuję(-emy) się do przekazania zajmowanego obecnie lokalu zarządcy oraz do wymeldowania lokalu wszystkich osób w nim zameldowanych – w terminie ……. dni od dnia przejęcia wnioskowanego lokalu.

..........................., dnia ………………                           ………………………………………...
							          (czytelny podpis wnioskodawcy)                                                                                                                 

  * niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)  (Dz. U. UE. L. 119.1  z 04.05.2016) informuję, że:
TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Dębna z siedzibą w Dębnie (74-400) przy ulicy Marszałka Józefa Piłsudskiego 5.	
DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA	Z administratorem można skontaktować się mailowo: bok@debno.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.	
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/ Pan skontaktować poprzez email: rodo@debno.pl . 
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych	
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA	Pana dane będą przetwarzane w zakresie, w jakim jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z prowadzonym postępowaniem administracyjnym na podstawie ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.	
ODBIORCY DANYCH LUB KATEGORIE ODBIORCÓW DANYCH	W związku z przetwarzaniem Pana danych w celach wskazanych powyżej, dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być podmioty upoważnione do odbioru Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa. 	
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów przetwarzania, a po tym czasie przez okres niezbędny do wypełnienia przez administratora obowiązków wynikających z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz przepisach wykonawczych.	
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	Przysługuje Panu prawo żądania dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, przy czym wystąpienie 
z żądaniem ograniczenia przetwarzania danych osobowych w oparciu o treść art. 18 ust. 1 Rozporządzenia nie wpływa na tok i wynik postępowania administracyjnego.	
PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO	Przysługuje Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych:
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) 
Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa
Telefon: 606-950-000